แบบคำร้อง ขอรับบริการถังขยะ
สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลขวาวใหญ่ อำเภอศีขรภูมิ จังหวัดสุรินทร์ 32110
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
โทรศัพท์


แผนที่ตั้งหรือภาพถ่ายสถานที่ ที่ต้องการรับบริการ (ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)


(ระบบจะทำการบันทึกหมายเลข ip ของท่านเพื่อการตรวจสอบข้อมูล)


ใส่ code: